Trânsitos oral e faríngeo na pirose funcional / Oral and pharyngeal transit in functional heartburn

ABSTRACT BACKGROUND: Gastroesophageal reflux disease is associated with slower transit of the bolus through the pharynx and upper esophageal sphincter. Functional heartburn has similar symptoms to gastroesophageal reflux disease, however, the symptoms are not caused by reflux. OBJECTIVE: The aim of this investigation was to evaluate oral and pharyngeal transit in patients with functional heartburn, with the hypothesis that, similar to patients with gastroesophageal reflux disease, they have changes in pharyngeal and upper esophageal sphincter transit time. METHODS: Oral and pharyngeal transit was evaluated by videofluoroscopy in eight women with functional heartburn, five with mild dysphagia for solid foods, and 12 female controls. Controls and patients swallowed in duplicate 5 mL and 10 mL of liquid and paste boluses. RESULTS: No difference in the oral or pharyngeal transit time was found between patients and controls. No aspiration of bolus into the airways was detected in any individual. Pharyngeal residues were detected in the same proportion of swallows, in patients (12.5%) and controls (15.0%), after swallows of 10 mL paste bolus. CONCLUSION: Oral, pharyngeal and upper esophageal sphincter transit time are similar in patients with functional heartburn to healthy controls.

RESUMO CONTEXTO: A doença do refluxo gastroesofágico está associada ao trânsito mais lento do bolo deglutido pela faringe e esfíncter superior do esôfago. Pirose funcional tem sintomas similares aos de doença do refluxo gastroesofágico, entretanto eles não são consequência de refluxo. OBJETIVO: Como na pirose funcional os sintomas são semelhantes aos da doença do refluxo gastroesofágico, o objetivo desta investigação foi avaliar a duração do trânsito do bolo deglutido pela boca, faringe e esfíncter superior do esôfago em pacientes com pirose funcional, com a hipótese de que esses pacientes também apresentem alteração no trânsito. MÉTODOS: Pelo método videofluoroscópico foi avaliado o trânsito oral e faríngeo de oito pacientes do sexo feminino com pirose funcional, cinco com disfagia leve para alimentos sólidos, e 12 indivíduos controles do sexo feminino. Controles e pacientes deglutiram em duplicata 5 mL e 10 mL de bolos com a consistências líquida e pastosa. RESULTADOS: Com bolo líquido e pastoso não houve diferença na duração do trânsito oral, faríngeo e pelo esfíncter superior do esôfago entre controles e pacientes. Não houve aspiração do bolo para as vias aéreas em nenhum indivíduo. Os resíduos faríngeos foram observados na mesma proporção das deglutições em pacientes (12,5%) e controles (15%), com a deglutição de 10 mL de bolo pastoso. CONCLUSÃO: A duração do trânsito oral, faríngeo e pelo esfíncter superior do esôfago foi semelhante nos pacientes com pirose funcional e controles.

Prevalence of non-obstructive dysphagia in patients with heartburn and regurgitation

OBJECTIVE: Heartburn and regurgitation are the most common gastroesophageal reflux symptoms, and dysphagia could be a possible symptom. This investigation aimed to evaluate the prevalence of non-obstructive dysphagia in patients with heartburn and regurgitation. METHODS: A total of 147 patients (age, 20-70 years; women, 72%) complaining of heartburn and regurgitation, without esophageal stricture, previous esophageal surgery, or other diseases, were evaluated. Twenty-seven patients had esophagitis. The Eating Assessment Tool (EAT-10) was employed to screen for dysphagia; EAT-10 is composed of 10 items, and the patients rate each item from 0 to 4 (0, no problems; 4, most severe symptom). Results of the 147 patients were compared with those of 417 healthy volunteers (women, 62%; control group) aged 20-68 years. RESULTS: In the control group, only two (0.5%) had an EAT-10 score ≥5, which was chosen as the threshold to define dysphagia. EAT-10 scores ≥5 were found in 71 (48.3%) patients and in 55% of the patients with esophagitis and 47% of the patients without esophagitis. This finding indicates a relatively higher prevalence of perceived dysphagia in patients with heartburn and regurgitation and in patients with esophagitis. We also found a positive correlation between EAT-10 scores and the severity of gastroesophageal reflux symptoms based on the Velanovich scale. CONCLUSION: In patients with heartburn and regurgitation symptoms, the prevalence of dysphagia was at least 48%, and has a positive correlation with the overall symptoms of gastroesophageal reflux.

Medication swallowing difficulties in people without dysphagia / Dificuldade de deglutição de medicamentos em pessoas sem disfagia

ABSTRACT Objective: to assess the difficulty in swallowing medications and correlate it with age and gender in healthy adults and elderly. Methods: a total of 439 asymptomatic healthy volunteers (270 females and 169 males), who were not taking any medication on a regular basis, aged from 20 to 84 years, were questioned as for dysphagia, by using the Eating Assessment Tool (EAT-10). Question number five of the EAT-10, specifically, approached the difficulty in swallowing drugs, considering zero as "no swallowing problem" and 1 to 4 as "some degree of difficulty" (4 as great difficulty).The chi-square test (x2) was used for the statistical analysis. Results: a total of 365 (83%) volunteers reported having no difficulty in swallowing medications (89% of men and 80% of women), whereas 74 (17%) reported some degree of difficulty (11% of men and 20% of women)(p = 0.01). These represented 20% of those aged between 20 and 49, and 9% of those aged 50 and over (p = 0.02). Conclusion: in this study, it was observed that both age and gender influence on medication swallowing, a difficulty more frequent among women and young adults. Some degree of difficulty was reported by 17% of the volunteers.

RESUMO Objetivo: analisar dificuldade de deglutição de medicamentos e a relacionar com idade e gênero de adultos e idosos saudáveis. Métodos: por meio do instrumento EAT-10, traduzido para o português, foram avaliados, quanto à ocorrência de disfagia,439 voluntários (270 mulheres e 169 homens) com idades entre 20 e 84 anos sem doenças, sem sintomas, e que não ingeriam medicamentos regularmente. A questão de número cinco do EAT-10, especificamente, questionou sobre a dificuldade de deglutição de medicamentos, considerando zero como ausência de dificuldade e 1 a 4 como algum grau de dificuldade (4 como dificuldade intensa). Para análise estatística foi utilizado o teste qui-quadrado (x(2)). Resultados: trezentos e sessenta e cinco (83%) voluntários referiram não apresentar dificuldades para ingerir medicamentos (89% dos homens e 80% das mulheres),e 74 (17%) relataram algum grau de dificuldade,11% dos homens e 20% das mulheres (p=0,01), 20% daqueles com idades entre 20 e 49 anos e 9% daqueles com idades iguais ou acima de 50 anos (p=0,02). Conclusão: neste trabalho foi observado que idade e gênero têm influência na dificuldade de deglutição de medicamentos, a qual é mais freqüente em mulheres e nos adultos jovens. Algum grau de dificuldade foi referido por 17% dos voluntários.

Dinâmica da ingestão de água em pacientes com acalasia: influência de sexo e idade / Water ingestion dynamics in patients with achalasia: influence of sex and age

ABSTRACT BACKGROUND: Achalasia is a disease that affects esophageal bolus transit due to the absence of esophageal peristaltic contractions and impaired or absent relaxation of the lower esophageal sphincter. OBJECTIVE: The objective of this investigation was: a) to evaluate the dynamics of water ingestion in patients with achalasia, idiopathic or caused by Chagas' disease; b) to evaluate the influence of sex and age on water ingestion dynamics. METHODS: The investigation was conducted with 79 patients with achalasia (27 idiopathic and 52 Chagas' disease) and 91 healthy volunteers, all evaluated by the water-drinking test. The individuals drank, in triplicate, 50 mL of water without interruption. The time and the number of swallows for this task were counted. We also measured: (a) inter-swallow interval - the time to complete the task, divided by the number of swallows during the task; (b) swallowing rate - volume drunk divided by the time; (c) volume per swallow - volume drunk divided by the number of swallows. RESULTS: Patients with achalasia took longer to ingest all the volume (mean 12.2 seconds) than healthy controls (mean 5.4 seconds), had greater number of swallows, longer interval between swallows, lower swallowing rate (5.2 mL/s vs 10.9 mL/s in controls) and lower volume per swallow (9.1 mL vs 14.4 mL in controls, P<0.01). Among healthy volunteers, women had a shorter interval between swallows and lower volume per swallow compared with men, and in the achalasia group, women had a longer interval between swallows and lower ingestion rate. No difference in the drinking test results was found between younger and older subjects in achalasia or control group. Also, no differences were observed between patients with Chagas' disease and those with idiopathic achalasia, or between patients with increased and normal esophageal diameter. CONCLUSION: Patients with achalasia have difficulty in ingesting water, taking a longer time to complete the task, which is influenced by sex but not by age or severity of the disease.

RESUMO CONTEXTO: Acalásia é uma doença que causa dificuldade no transporte do bolo deglutido da boca ao estômago, consequente à ausência das contrações peristálticas no esôfago e relaxamento parcial ou ausente do esfíncter inferior do esôfago. OBJETIVO: O objetivo desta investigação foi: a) avaliar a dinâmica da ingestão de água em pacientes com acalásia, idiopática ou causada pela doença de Chagas; b) avaliar a influência do sexo e da idade na dinâmica da ingestão de água. MÉTODOS: A investigação foi realizada em 79 pacientes com acalásia (27 idiopática e 52 Chagas) e 91 voluntários saudáveis, todos avaliados pelo teste de ingestão de água. Os indivíduos ingeriam, em triplicata e sem pausas, 50 mL de água, a ingestão era cronometrada e o número de deglutições contadas. Também foram medidos: (a) intervalo entre deglutições - tempo para completar a tarefa, dividido pelo número de deglutições durante a tarefa; (b) fluxo de deglutição - volume ingerido dividido pelo tempo de ingestão; (c) volume de cada deglutição - volume ingerido dividido pelo número de deglutições. RESULTADOS: Os pacientes com acalásia levaram mais tempo (média 12,2 segundos) para ingerir todo o volume que voluntários sadios (5,4 segundos), e apresentaram maior número de deglutições, intervalo mais longo entre as deglutições, menor fluxo de deglutição (5,2 mL/s vs 10,9 mL/s, nos controles) e menor volume em cada deglutição (9,1 mL vs 14,4 mL nos controles). Entre os voluntários saudáveis, as mulheres tiveram um intervalo entre deglutições mais curto e menor volume em cada deglutição em comparação aos homens e, na acalásia, as mulheres tiveram um intervalo mais longo entre as deglutições e menor fluxo de ingestão. Não houve diferenças significativas entre indivíduos mais jovens e mais velhos, entre os voluntários saudáveis e entre os indivíduos com acalásia. Não houve diferenças entre pacientes com doença de Chagas e pacientes com acalasia idiopática, ou entre pacientes com aumento ou não no diâmetro esofágico. CONCLUSÃO: Pacientes com acalásia têm dificuldade em ingerir água, levando mais tempo para completar a tarefa, que é influenciada pelo sexo dos indivíduos, mas não pela idade ou dilatação do esôfago.

Videofluoroscopic evaluation of swallows in anorexia nervosa / Avaliação videofluoroscopica da deglutição na anorexia nervosa

ABSTRACT Background There are some studies in the literature about the feeding behavior and masticatory process in patients with feeding disorders; however, it is not very well known if there are alterations in oral-pharyngeal swallowing dynamics in subjects with anorexia nervosa. Objective To evaluate the oral and pharyngeal bolus transit in patients with anorexia nervosa. Methods The study was conducted with 8 individuals clinically diagnosed and in treatment for restricting-type anorexia nervosa (seven women and one man), and 14 healthy individuals with no digestive or neurological symptoms (10 women, 4 men). Swallows were evaluated by videofluoroscopy with three swallows of 5 mL liquid bolus and three swallows of 5 mL paste bolus consistency, given in a random sequence. The participants were asked after each swallow about the sensation of the bolus passage. Results In the analysis of oral-pharyngeal transit duration, the mean duration of pharyngeal transit with paste bolus in patients with anorexia was shorter than in healthy volunteers (P=0.02). In the duration of movement of the hyoid bone, longer movement was observed in anorexia than in healthy volunteers with liquid bolus (P=0.01). With liquid bolus, five (62.5%) patients and one (7.1%) control had sensation of the bolus passage (P<0.05). Conclusion There seems to be no important alterations of swallowing in subjects with anorexia nervosa, although the results suggest that pharyngeal transit has shorter duration than that seen in healthy volunteers and the hyoid movement duration is longer in patients than in healthy volunteers. Fast pharyngeal transit may be the cause of bolus transit perception in patients with anorexia nervosa.

RESUMO Contexto Existem alguns estudos na literatura sobre o comportamento alimentar e da mastigação em pacientes com distúrbios da alimentação, no entanto não é conhecido se há alterações na dinâmica da deglutição em indivíduos com anorexia nervosa. Objetivo Avaliar o trânsito oral e faríngeo em pacientes com anorexia nervosa. Métodos O estudo foi realizado em 8 indivíduos com diagnóstico e em tratamento para anorexia nervosa do tipo restritivo (sete mulheres e um homem), e 14 indivíduos saudáveis, sem sintomas digestivos ou neurológicos (10 mulheres e 4 homens). Os trânsitos oral e faríngeo foram avaliados por videofluoroscopia, com três deglutições de 5 mL de bolo líquido e três deglutições de 5 mL de bolo na consistência pastosa, ingeridos em sequência aleatória. Os participantes foram arguidos, após cada deglutição, sobre a sensação da passagem do bolo. Resultados A duração do trânsito faríngeo com o bolo pastoso, em pacientes com anorexia, foi mais curta do que em voluntários saudáveis (P=0,02). Com bolo líquido a duração do movimento do osso hióide foi mais longa na anorexia do que em voluntários saudáveis (P=0,01). Com bolo líquido, cinco (62,5%) pacientes e um controle (7,1%) tiveram sensação da passagem de bolus (P<0,05). Conclusão Não parece haver importantes alterações da deglutição em pacientes com anorexia nervosa, embora os resultados indiquem que o trânsito faríngeo tem duração mais curta do que a observada em voluntários saudáveis e a duração do movimento do hióide é maior em pacientes do que em voluntários saudáveis. O trânsito faríngeo rápido pode ser a causa da percepção da passagem do bolo em pacientes com anorexia nervosa.

Postfundoplication dysphagia causes similar water ingestion dynamics as achalasia

ABSTRACT Background - After surgical treatment of gastroesophageal reflux disease dysphagia is a symptom in the majority of patients, with decrease in intensity over time. However, some patients may have persistent dysphagia. Objective - The objective of this investigation was to evaluate the dynamics of water ingestion in patients with postfundoplication dysphagia compared with patients with dysphagia caused by achalasia, idiopathic or consequent to Chagas' disease, and controls. Methods - Thirty-three patients with postfundoplication dysphagia, assessed more than one year after surgery, together with 50 patients with Chagas' disease, 27 patients with idiopathic achalasia and 88 controls were all evaluated by the water swallow test. They drunk, in triplicate, 50 mL of water without breaks while being precisely timed and the number of swallows counted. Also measured was: (a) inter-swallows interval - the time to complete the task, divided by the number of swallows during the task; (b) swallowing flow - volume drunk divided by the time taken; (c) volume of each swallow - volume drunk divided by the number of swallows. Results - Patients with postfundoplication dysphagia, Chagas' disease and idiopathic achalasia took longer to ingest all the volume, had an increased number of swallows, an increase in interval between swallows, a decrease in swallowing flow and a decrease in water volume of each swallow compared with the controls. There was no difference between the three groups of patients. There was no correlation between postfundoplication time and the results. Conclusion - It was concluded that patients with postfundoplication dysphagia have similar water ingestion dynamics as patients with achalasia.

RESUMO Contexto - Após o tratamento cirúrgico da doença do refluxo gastroesofágico, disfagia é um sintoma presente na maioria dos pacientes, com diminuição de intensidade ao longo do tempo. No entanto, alguns pacientes podem ter disfagia persistente. Objetivo - O objetivo deste trabalho foi avaliar a dinâmica da ingestão de água em pacientes com disfagia persistente após tratamento cirúrgico da doença do refluxo gastroesofágico comparando-os com os pacientes com disfagia causada por acalásia, idiopática ou consequente à doença de Chagas, e controles. Métodos - Trinta e três pacientes com disfagia pós fundoplicatura, que persiste a mais de um ano após a cirurgia, em conjunto com 50 pacientes com doença de Chagas, 27 pacientes com acalásia idiopática, todos com disfagia, e 88 controles foram avaliados pelo teste de ingestão de água. Eles ingeriram, em triplicata e sem pausas, 50 mL de água, o tempo de ingestão foi precisamente cronometrado e contado o número de deglutições necessário para ingerir todo volume. Com estes resultados foram calculados: (a) intervalo entre deglutições - tempo para completar a ingestão dividido pelo número de deglutições; (b) fluxo de ingestão - volume ingerido dividido pelo tempo necessário; (c) volume em cada deglutição - volume ingerido dividido pelo número de deglutições. Resultados - Os pacientes com disfagia pós fundoplicatura, doença de Chagas e acalásia idiopática levaram mais tempo para ingerir todo volume, tiveram maior número de deglutições, maior intervalo entre as deglutições, diminuição do fluxo de ingestão e diminuição no volume de água de cada deglutição em comparação com os controles. Não houve diferença entre os três grupos de pacientes. Não houve correlação entre o tempo após a operação e os resultados. Conclusão - Os pacientes com disfagia pós fundoplicatura tem dinâmica de ingestão de água semelhante aos pacientes com acalasia.

Influence of ag on swallows of a highly viscous liquid bolus / Influência da idade na deglutição de bolo líquido com alta viscosidade

Background Swallow function has a decline with aging, mainly in those over 80 years old. In the population over 69 years, about 11% of subjects reported symptoms indicative of significant dysphagia. Objectives Our objective was to evaluate the hypothesis that older asymptomatic subjects before 80 years old have compensations to sustain a safe and efficient swallow, at least with swallows of liquid bolus. Methods We performed videofluoroscopic evaluation of swallows in 55 normal volunteers, a younger group with 33 subjects (16 men and 17 women) aged 19 to 55 years, mean 35.5±9.8 years, and an older group with 22 subjects (15 men and 7 women) aged 56 to 77 years, mean 64.8±6.8 years. The subjects swallowed in duplicate 5 mL and 10 mL of liquid barium with a pH of 7.9, density of 1.82 g/cm3, and viscosity of 895 cp. Results The mean duration of pharyngeal transit, pharyngeal clearance, upper esophageal sphincter opening, hyoid movement and oral-pharyngeal transit were longer in the younger group compared with the older group. The relation between pharyngeal clearance duration and hyoid movement duration was similar in younger and older subjects, for 5 mL and 10 mL bolus volumes. Conclusions On average, a highly viscous liquid bolus crosses the pharynx faster in older subjects (56-77 years old) than in younger subjects (19-55 years old), which suggested an adaptation to the aging process to maintain a safe swallow. .

Contexto A função de deglutição tem um declínio com o envelhecimento, principalmente em pessoas com mais de 80 anos de idade. Na população com mais de 69 anos cerca de 11% dos indivíduos relatam sintomas indicativos de disfagia. Objetivos O nosso objetivo foi avaliar a hipótese de que o indivíduo assintomático antes dos 80 anos de idade tem compensações que mantém deglutição segura e eficiente, pelo menos com deglutição de líquido. Métodos Foi realizada avaliação videofluoroscópica da deglutição em 55 voluntários normais, um grupo mais jovem, com 33 indivíduos (16 homens e 17 mulheres) com idades entre 19-55 anos, média de 35,5 ± 9,8 anos e um grupo mais velho, com 22 indivíduos (15 homens e 7 mulheres) com idades entre 56-77 anos, média de 64,8 ± 6,8 anos. Os indivíduos ingeriram, em duplicata, 5 mL e 10 mL de sulfato de bário líquido, com pH de 7,9, densidade de 1,82 g/cm3, e viscosidade de 895 cp. Resultados A duração média do trânsito faríngeo, da depuração da faringe, da abertura do esfíncter superior do esôfago, do movimento do osso hióide e do trânsito oro-faríngeo foi mais longa no grupo mais jovem em comparação com o grupo mais velho. A relação entre a duração da depuração da faringe e duração do movimento do osso hióide foi semelhante em indivíduos mais jovens e mais velhos, com os volumes de 5 mL e 10 mL. Conclusões Em média, um bolo líquido altamente viscoso atravessa a faringe mais rápido em indivíduos mais velhos (56-77 anos de idade) do que em indivíduos mais jovens (19-55 anos de idade), o que sugere uma adaptação ao processo de envelhecimento para manter uma deglutição segura. .

Pharyngeal transit adaptation to bolus volume and consistency in Chagas' disease / Adaptação do trânsito faríngeo ao volume e consistência do bolo deglutido na doença de Chagas

Background: Esophageal Chagas' disease causes a longer pharyngeal bolus clearance, which may be an adaptation to the impairment of esophageal bolus transit. This adaptation should be present when we change volume or consistency of the swallowed bolus. Methods: By the videofluoroscopic method, the correlation was calculated between bolus volumes of 5 and 10mL, and consistencies liquid and paste on pharyngeal clearance duration and hyoid movement duration using the Pearson correlation coefficient (r). It was evaluated 17 patients with Chagas' disease and 15 normal volunteers. Results: In both groups, there was no correlation between the pharyngeal clearance duration and the hyoid movement duration. In pharyngeal clearance there was a positive correlation between the volumes of 5 and 10mL and between liquid and paste boluses in patients with Chagas' disease, but not in controls. In hyoid movement duration the correlation between the volumes of 5 and 10mL was positive and significant in Chagas' disease patients for liquid and paste bolus, and only for paste in controls. Conclusion: Patients with Chagas' disease have a positive correlation of bolus flow through the pharynx related to change in bolus volume and bolus consistency, which suggested that they have a more important control of pharyngeal flow related to bolus volume and consistency than normal volunteers...

Justificativa: Envolvimento do esôfago pela doença de Chagas provoca aumento na duração da depuração da faringe, o que pode ser uma adaptação consequente ao comprometimento do trânsito do bolo pelo esôfago. Esta adaptação deve estar presente quando variamos o volume e consistência do bolo deglutido. Métodos: Foi realizada, com o método videofluoroscópico, avaliação da duração da depuração faríngea e da duração do movimento do osso hióide com a deglutição de bolos de 5 e 10mL, e consistências líquida e pastosa em 17 pacientes com doença de Chagas e 15 voluntários saudáveis. Foi calculada a correla­ção entre os resultados por meio do coeficiente de correlação de Pearson (r). Resultados: Em pacientes com doença de Chagas e voluntários, não houve correlação entre a duração da depuração da faringe e da duração do movimento do hióide. Em pacientes com doença de Chagas, na depuração da faringe, houve correlação positiva entre os volumes de 5 e 10mL e entre bolos líquido e pastoso, o que não foi observado nos voluntários. Na duração do movimento do hióide a correlação entre os volumes de 5 e 10mL foi positiva e significativa em pacientes com doença de Chagas para bolo líquido e pastoso, e apenas para pastoso nos voluntários. Conclusão: Pacientes com doença de Chagas têm correlação positiva do fluxo pela faringe relacionada com a alteração no volume e consistência do bolo, o que sugere um maior controle do fluxo pela faringe do que o observado em voluntários normais...

The relationship between the oral and pharyngeal phases of swallowing

OBJECTIVE: This study was designed to investigate a possible relationship between the duration of the oral and pharyngeal phases of swallowing. INTRODUCTION: The oral and pharyngeal phases of swallowing are independent from each other but may be related. METHODS: We used videofluoroscopy to evaluate 30 healthy volunteers between 29 and 77 years of age who swallowed 5- and 10-ml liquid and paste boluses in duplicate. The duration of the oral phase, pharyngeal transit, and pharyngeal clearance were measured. RESULTS: There were no differences in oral or pharyngeal transit times between the liquid and paste boluses or between the volumes of 5 and 10 ml (p>0.40). The pharyngeal clearance time for the paste bolus (0.48 ± 0.27 s) was longer than for the liquid bolus (0.38 ± 0.11 s, p = 0.03) with no difference between the volumes of 5 and 10 ml. There was no significant correlation between the oral transit time and the duration of pharyngeal transit for the liquid (5 ml, Spearman's coefficient p: -0.14; 10 ml, p: 0.18) or the paste (5 ml, p: 0.08; 10 ml, p: 0.10). The correlation between the oral transit time and the pharyngeal clearance time was not significant for the liquid bolus (5 ml, p: 0.31; 10 ml, p: 0.18), but it was significant for both the 5 ml (p: 0.71) and 10 ml (p: 0.64) paste boluses. DISCUSSION: The relationship between the oral and pharyngeal phases of swallowing can be affected by bolus consistency. CONCLUSION: There is a correlation between the duration of oral transit and the duration of pharyngeal clearance during the swallowing of paste boluses.